病歷閱讀與Soap繕寫 - Presentation Transcript
- 病歷閱讀與SOAP繕寫 Chart Review and SOAP Writing 新光吳火獅紀念醫院 大學部實習學生核心課程 Ver1.0 2008/12/17
- 學習目標 簡介病歷組成 - 狹義定義 - 廣義定義 病歷內容與病歷閱讀技巧 SOAP組成與繕寫重點提示 課程教案討論
- 病歷組成 病歷是儲存病患健康照護資料與資訊的文件 根據醫師法第12條 - 狹義定義: 醫師執行業務時所製作之病歷 - 廣義定義: 醫療機構所有從事醫療工作的人員，於執行醫 療業務時，對病患所做的各項檢查、診斷、治療、照護等 過程中所有的醫療業務文書
- 病歷組成 內容包括: - 醫師執行業務時製作之病歷紀錄與體檢表 - 證明書 - 同意書 - 檢查紀錄 (病理檢查、生化檢查、影像檢查、超音波、 心電圖) - 病歷摘要 - 護理紀錄 - 其它相關紀錄 - 醫務行政文件
- 臨床記錄 主訴 (chief complaints; CC) 目前病況 (history of present illness; HPI) 過去病史 (past medical history; PMH) 社交史與個人史 (social and personal history; SH/PH) 家族史 (family history; FH) 器官系統複查 (review of system; ROS) 身體檢查 (physical examination; PE)
- 臨床記錄 主訴 (chief complaints; CC) - 病患以其語言自述尋求醫療協助之症狀特徵與發生時間 - 記錄症狀發作時間、頻率、強度、緩和或加劇因子 - 發作時間儘量不要以實際日期紀錄 例: A 45-year-old man presented at emergency department because of abdominal pain developed last night. 例: The pain was located at…relieved by…
- 臨床記錄 目前病況 (history of present illness; HPI) - 針對此次就診的各種症狀演變先後次序、發病前後所發生 的事情詳加描述 - 與現在病情相關的過去疾病病史 例: Two weeks before admission, he began to have fever… 例: The patient went to ED because of persistent chest pain during exercise. Tips 注意事情發生先後順序，強調與本次就醫症狀相關之病史
- 臨床記錄 過去病史 (past medical history; PMH) - 疾病病史 - 意外事件病史 - 住院病史 - 手術史 - 相關使用藥物史 - 過敏史 (包括藥物、食物、與過敏原) Tips - 同樣以時間先後順序繕寫 - 若服用藥物應載明使用藥物名稱、劑量、頻次、使用途徑 與是否發生相關不良反應
- 臨床記錄 個人史與社交史 (personal and social history; PH/SH) - 生產史 - 教育程度 - 婚姻狀況 - 居住狀況 - 個人嗜好 - 精神狀況 - 吸煙、使用其他易成癮藥物、特殊飲食史 - 職業與工作環境描述 - 飼養動物史
- 臨床記錄 家族史 (family history; FH) 男性 病患本人 - 遺傳疾病 - 家族特殊病史 女性 已過世家族成員 - 家族譜 I II III
- 器官系統複查 器官系統複查 (review of system; ROS) 問清主要病史後，為了避免遺漏相關訊息，依據器官系統 再次審視與症狀之間的關連性 Tips - 器官系統複查是以醫療人員的角度進一步詢問或紀錄病患 與主訴相關之問題 - 與身體檢查 (physical examination)不同之處在於紀錄的 主要為病患之主觀症狀 - 複查重點可以以頭部、眼耳鼻喉、肌肉骨骼、心血管、腸 胃、生殖、內分泌、血液、精神等系統依據其與主訴之間 的相關性紀錄
- 病歷內容 住院病歷 (依順序排列) - 醫囑 (orders) - 生命徵象紀錄單 (vital sign record) - 住院摘要 (admission note) - 病程紀錄 (progress note) - 會診紀錄 (consultation note) - 侵入性檢查紀錄 (procedure note) - 實驗室檢查結果 (laboratory data) - 護理紀錄 (nurse’s note) - 給藥紀錄 (medication note) - 各項同意書 (informed consent)與其他紀錄事項
- 病歷內容 醫囑 (order) - 醫師要讓護理與其他醫療人員了解狀況、並指示給予之 治療 - 內容包括: - 診斷 (diagnosis) - 過敏 (allergy) - 病情 (condition) - 飲食 (diet) - 常規處方 (regular medications) - 臨時處置 (immediate interventions) - 靜脈輸液 (IV fluids)
- 病歷內容 生命徵象紀錄單 (vital sign record) - 紀錄住院病患每日之 - 體溫、脈搏、與呼吸 - 身高體重 - 飲食，包括食物、水、靜脈營養 - 排泄狀況，包括排便與排尿、各種手術引流、鼻胃管 引流造口排出、透析紀錄 - 輸血記錄
- 病歷內容 住院摘要 (admission note) - 簡述病患就診至住院期間過程，包括 - 病患基本資料 (姓名、性別、出生年月日、病歷號、 就診日期、住院日期、身份別) - 主訴 - 目前病況 - 臆斷或臨時診斷 - 過去病史 - 處置與治療計畫 - 社交史與個人史 - 家族史 - 器官系統複查 - 身體檢查 - 相關檢驗數據
- 病歷內容 病程紀錄 (progress note) - 病患住院後之病歷紀錄，每日根據病患病情、症狀、身 體檢查、住院問題進行紀錄 - 以問題為導向 (problem-oriented)方式書寫、以SOAP 方式呈現 - 每週摘要 (weekly summary) - 交接班紀錄 (off/on-service note)
- 病歷內容 會診紀錄 (consultation note) - 病患住院過程中，針對病患臨床問題徵詢其他專科醫師、 醫療專業人員意見紀錄 - 內容包括 - 請求會診醫師姓名與會診科別 - 會診理由 - 相關檢查結果 - 會診者意見、診斷、或臆斷 - 對診斷或治療的建議 - 簽章
- 病歷內容 侵入性檢查或處置紀錄 (procedure note) - 各種內視鏡檢查 - 各種超音波檢查 - 血管攝影 - 病理組織切片 - 體液抽取紀錄 內容包括 - 執行時間、原因、方法 - 臨床檢驗發現、治療、與診斷
- 病歷內容 給藥紀錄 (medication note) - 藥物名稱 - 藥物劑量 - 給藥頻次 - 投與路徑 - 記錄實際投與時間、執行之護理人員 Tips 若已經給藥，護理人員會以黑筆將給藥時間畫掉。若因故 未給藥，會以紅筆打” * ”號 若以持續輸注投與，詳細流速要看護理紀錄中之紀錄
- 病歷閱讀技巧 先確認沒拿錯病歷 (別懷疑..這常發生..) 接著釐清 - 病患入院或轉入原因 (急診病歷紀錄、入院病摘) - 目前主要醫療相關問題 (病程記錄) - 相關檢驗結果 (檢驗單) - 相關藥物治療 (醫囑單、病程記錄、給藥紀錄) 注意!!別陷入一大堆數據與文字當中..永遠以問題為導向的 方式”查詢”病歷
- SOAP繕寫 繕寫SOAP目的是希望以系統性 (systematic)且以問題為 導向 (problem-oriented)的方式統整並解決臨床上的問題 ，其架構可分為: - S (Subjective) 主觀描述 - O (Objective) 客觀描述 - A (Assessment) 評估 - P (Plan) 計畫
- S Subjective 病患主訴 (chief compliant) - 狀況一 簡述病患入院或就醫主訴 例: A 56-year-old male with 3-day history of nausea and vomiting. - 狀況二 病患於住院期間發生相關之主觀描述 例: Skin rash developed 2 days after admission. Tips 問題核心，以最清楚且簡潔的辭句表達
- O Objective 客觀描述 - 病患外觀發現 - 病患身體檢查結果 - 實驗室檢驗結果，包括血液、生化、細菌培養等相關檢驗 - 相關檢查，包括影像檢驗、病理檢驗等 - 醫師之相關診斷與目前使用之相關藥物 例: White blood cell count is…A chest radiography revealed… Tips 依問題為導向之原則引用有意義之數據與檢驗結果
- A Assessment 臨床評估 - 確認與藥物相關問題(drug-related problem) 例: Chemotherapeutic agents-related neutropenia - 評估現存治療適當性 Tips - 藥師之評估(assessment)著重於確認與藥物相關問題， -與醫師著重診斷不同 - 藥師之評估避免以診斷結尾，因為藥師之目的並非重複 驗證醫師之診斷
- P Plan 之後的計畫 - 藥物相關問題之處理計畫 - 現存治療之後續追蹤計畫 - 療效評估指標 - 不良反應評估指標 例: Monitor potassium level twice weekly. Tips 藥師之計畫應該著重實際性，考慮實際執行之可行性，並 且詳細載明執行方式與時間
- 藥師SOAP與醫師之差異 Tips 藥師 醫師 S 病患主訴 病患主訴 O 檢查結果 檢查結果 醫師診斷 現存治療 A 藥物相關問題 診斷 現存療法評估 P 介入修正治療 治療或進一步檢驗
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